Une étude prévoit les avantages et les inconvénients pour les patients noirs de supprimer la race des calculateurs de la fonction rénale – ScienceDaily

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La race n’est pas la biologie. En tant que construit social, la race est un prédicteur peu fiable de la variation physiologique et un marqueur notoirement peu fiable des différences biologiques entre les populations.

Pour refléter cette prise de conscience croissante, les systèmes hospitaliers et les organisations médicales professionnelles ont commencé à reconsidérer l’utilisation de la race dans les calculateurs cliniques qui évaluent le fonctionnement des reins d’une personne. En effet, certains systèmes hospitaliers ont déjà supprimé la race de ces outils cliniques couramment utilisés.

Mais ce que cela pourrait signifier pour les patients reste incertain.

Maintenant, une nouvelle étude de la Harvard Medical School prévoit les effets de ce changement s’il est mis en œuvre à l’échelle nationale. Les résultats, publiés le 2 décembre dans JAMA, suggèrent que la suppression de la race des tests de la fonction rénale pourrait présenter à la fois des avantages et des inconvénients pour les Noirs atteints d’une maladie rénale.

L’analyse représente l’étude la plus complète à ce jour pour évaluer l’impact de l’élimination de la race des formules de la fonction rénale. Il vise à aider les cliniciens, les organisations de soins de santé et les décideurs à comprendre les implications d’une telle décision, à allouer des ressources, à surveiller les patients et à personnaliser les soins. Les résultats devraient également aider les patients à comprendre ce que le changement peut signifier pour eux et conduire à une plus grande implication dans leurs propres soins.

Les chercheurs affirment que la méthode actuelle de calcul de la fonction rénale en ajustant la race est imparfaite. Cependant, ils préviennent également que tout changement doit être mis en œuvre avec une compréhension complète des effets possibles.

«Les vestiges de la médecine raciale jusque dans le 21e siècle révèlent un héritage historique d’approches grossières de l’utilisation de l’identité dans la pratique clinique», a déclaré Arjun Manrai, chercheur principal de l’étude, professeur adjoint d’informatique biomédicale à l’Institut Blavatnik de la Harvard Medical School. “Nous devons trouver de meilleures façons d’individualiser les soins et d’éliminer la race des algorithmes cliniques est un objectif important. Mais nous devons nous assurer que, ce faisant, nous ne blessons pas par inadvertance les personnes que nous essayons de protéger et de soigner.”

Certains des avantages prévus de l’abandon de l’ajustement racial comprennent des diagnostics plus précoces, un meilleur accès aux spécialistes du rein et aux services spécialisés, et de meilleures options de soins. Les inconvénients possibles comprennent la restriction de l’accès et de l’admissibilité aux médicaments pour les problèmes cardiovasculaires, le diabète, le contrôle de la douleur et le cancer ou des ajustements de dose pour ces médicaments.

Les chercheurs affirment qu’il est essentiel de comprendre le potentiel d’avantages et de dommages pour s’assurer que les patients noirs ne sont pas confrontés à plus d’inégalités en matière de santé qu’ils ne le font déjà.

«Les contextes sociaux et historiques de l’utilisation de la race dans les tests de la fonction rénale sont essentiels pour comprendre les implications cliniques de la suppression de cette variable de l’équation», a déclaré James Diao, premier auteur de l’étude, étudiant en troisième année en médecine à la Harvard Medical School. “Nos résultats doivent être interprétés à la lumière des disparités importantes pour les patients noirs résultant de la longue histoire de racisme en médecine, ainsi que des données sur l’exactitude des équations de la fonction rénale dans les groupes défavorisés.”

Estimation de la fonction rénale

Mesurer directement la fonction rénale d’une personne est compliqué, opportun et inefficace. Pour contourner cet obstacle, les cliniciens utilisent une formule pour obtenir un score numérique qui estime le fonctionnement des reins d’une personne. La formule est basée sur la mesure des taux sanguins de créatinine, un déchet éliminé par les reins, puis sur le branchement de variables, notamment l’âge, le sexe et la race d’une personne (Noir contre Blanc / Autre). Des niveaux de créatinine plus faibles signifient généralement que les reins éliminent plus rapidement la créatinine du sang, ce qui indique une meilleure fonction rénale.

Pourquoi s’ajuster à la course pour commencer?

Jusque dans les années 1990, la formule standard utilisée pour estimer la fonction rénale était dérivée de la recherche chez les hommes blancs. Puis, dans les années 1990, les chercheurs ont remarqué que les individus noirs avaient des taux de filtration rénale plus rapides, même aux mêmes niveaux de créatinine que les individus blancs du même âge et du même sexe. Cela a conduit les scientifiques à penser que les niveaux de créatinine peuvent être naturellement plus élevés chez les individus noirs sans fonction rénale compromise. Pour éviter le surdiagnostic, la pensée est allée, la formule rénale devait tenir compte de la race comme une estimation plus précise de la fonction rénale.

La solution que les scientifiques ont trouvée était d’inclure un «ajustement» statistique à la formule en fonction de la race auto-identifiée ou perçue d’une personne.

La raison pour laquelle les Noirs ont des niveaux de créatinine comparativement plus élevés n’est pas bien comprise. Une idée fausse populaire postule que des niveaux de créatinine plus élevés sont dus à une masse musculaire plus élevée chez les Noirs, car le muscle libère plus de créatinine. Cependant, dit Manrai, les preuves ne soutiennent pas cette hypothèse, qui peut servir à renforcer les stéréotypes raciaux.

“En général, la médecine a besoin de moyens plus efficaces et plus précis pour évaluer les différences entre les populations si des éléments d’identité doivent être incorporés dans les soins”, a déclaré Manrai, professeur adjoint de pédiatrie et membre du corps professoral du programme d’informatique de santé computationnelle à Boston Children’s Hôpital.

Dans leur étude, l’équipe de la Harvard Medical School a analysé 18 années de données obtenues auprès de plus de 9500 participants noirs à la National Health and Nutrition Examination Survey, un programme d’études conçu pour évaluer la santé et l’état nutritionnel des adultes et des enfants dans le États Unis.

Pour estimer le nombre et la proportion d’adultes noirs dont les soins changeraient du fait de l’élimination de l’ajustement racial de la formule actuelle, les chercheurs ont recalculé la fonction rénale des participants avec et sans race.

L’analyse a montré que, si elle était mise en œuvre à l’échelle nationale, la suppression de la race comme variable de la formule pourrait entraîner près d’un million de nouveaux diagnostics d’insuffisance rénale chronique, faisant passer la proportion de Noirs atteints d’insuffisance rénale de 14,9% à 18,4%. Cela conduirait également 1,2 million de Noirs atteints d’une maladie rénale à être reclassés comme ayant une forme plus avancée de la maladie.

Avantages

Les nouveaux diagnostics et reclassements vers des maladies rénales plus graves signifieraient un accès plus rapide à des spécialistes, des soins spécialisés et un traitement rapide. Diagnostiquer plus tôt une personne atteinte d’une maladie rénale devrait se traduire par de meilleures options de soins, plus d’aiguillage vers des spécialistes du rein, une couverture d’assurance plus large et un meilleur accès aux services spécialisés pour les soins rénaux.

Supprimer la race de la formule entraînerait un million de nouveaux diagnostics chez les Noirs et une augmentation de 6,8% du nombre de patients noirs référés à des spécialistes du rein. Cela augmenterait également le nombre de patients éligibles aux services spécialisés tels que la thérapie nutritionnelle médicale et l’éducation aux maladies rénales de 9,5% et 61,3%, respectivement.

Le reclassement vers une maladie rénale plus grave signifierait également un accès plus rapide à la liste d’attente pour la transplantation rénale. Au total, ce reclassement se traduirait par une augmentation de 7,7% du nombre de Noirs atteints de maladie rénale éligibles à une transplantation.

Désavantages

Le plus grand nombre de personnes ayant un diagnostic clinique de maladie rénale à la suite de la formule modifiée signifierait qu’un plus grand nombre de personnes pourraient obtenir des recommandations pour des ajustements de dose ou des contre-indications pour certains médicaments qui peuvent interférer avec la fonction rénale ou être mal filtrés par les reins. Ceux-ci comprennent des médicaments pour les maladies cardiovasculaires et l’hypertension, tels que les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’ECA; la metformine, un médicament de première intention pour le diabète de type 2; les nouveaux médicaments contre le diabète appelés inhibiteurs du SGLT2; et certains analgésiques, tels que les opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène.

Si l’estimation de la fonction rénale d’une personne change, un médecin s’inquiéterait de donner au patient des médicaments qui pourraient éroder davantage la fonction rénale ou atteindre des niveaux toxiques dans le sang parce que leurs reins ne filtrent pas assez vite pour se débarrasser du médicament. Mais dans le cas des médicaments vitaux pour le cœur et le diabète, le calcul du risque-bénéfice se compliquerait: un patient dont la fonction rénale diminuait sous la nouvelle formule devrait-il continuer à prendre la même dose de son médicament contre le diabète?

La formule modifiée peut entraîner une augmentation de 54% du nombre de personnes noires qui reçoivent des recommandations pour des réductions de dose sur les inhibiteurs de l’ECA, des médicaments couramment utilisés pour gérer l’hypertension artérielle, les maladies cardiaques et les maladies rénales.

L’analyse a également estimé une augmentation de 28% du nombre de personnes noires qui pourraient ne plus être admissibles aux médicaments contre le diabète, la metformine et les inhibiteurs du SGLT2. Les mêmes patients ne seraient plus admissibles aux médicaments pour le cœur appelés bêtabloquants, au médicament anticancéreux cisplatine ou aux anticoagulants tels que la warfarine.

Étant donné que ces thérapies pourraient avoir des effets secondaires sur les reins, les personnes reclassées avec une maladie rénale plus avancée seraient considérées comme présentant un risque élevé de complications liées à ces traitements.

Ainsi, les chercheurs avertissent que le fait d’arrêter de prendre ces médicaments ou de réduire les doses de ces médicaments peut éventuellement aggraver les disparités raciales existantes en matière d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaires. Réduire le nombre de personnes atteintes de diabète recevant de la metformine ou des inhibiteurs du SGLT2, par exemple, peut également aggraver les résultats déjà disparates des soins du diabète chez les Noirs, mettent en garde les chercheurs.

Ce qui pourrait arriver en réalité, a déclaré Manrai, c’est que les médecins peuvent décider de garder les personnes, dont les scores rénaux changent, sur leurs médicaments actuels – en particulier s’ils les tolèrent bien – et de les surveiller de manière plus agressive. La situation peut se compliquer lorsque des patients qui ne prenaient pas auparavant de tels médicaments en ont soudainement besoin parce qu’ils ont développé des problèmes cardiaques ou un diabète. Dans ce scénario, les médecins peuvent hésiter à prescrire de nouveaux médicaments qui pourraient interférer avec la fonction rénale.

Bien que le changement de formule puisse augmenter le nombre de patients noirs atteints d’insuffisance rénale avancée qui se qualifient pour une transplantation rénale – jusqu’à 14000 s’il est mis en œuvre à l’échelle nationale – il peut également rendre beaucoup plus de personnes noires nouvellement inéligibles au don de reins – jusqu’à 560000 si mis en œuvre dans tout le pays. Les chercheurs préviennent que moins de donneurs de reins noirs peuvent limiter davantage l’accès aux reins transplantables pour les personnes noires atteintes d’insuffisance rénale terminale nécessitant des greffes vitales. En effet, la plupart des reins donnés proviennent de membres de la famille, ont déclaré les chercheurs. Les reins des membres de la famille ont tendance à être mieux adaptés à la transplantation en fonction de l’appariement des marqueurs immunitaires qui prédisent la compatibilité des organes.

La voie à suivre

Les résultats soulignent le besoin urgent de moyens meilleurs et plus précis pour évaluer les différences génétiques entre les individus qui vont au-delà de la race, une construction trop peu fiable, a déclaré l’équipe de recherche.

Les calculateurs actuels de la fonction rénale doivent être affinés, ont déclaré les chercheurs, en supprimant la race tout en veillant à ce que les différences importantes liées à la fonction rénale entre les différentes populations ne soient pas manquées. Ce raffinement pourrait être réalisé en incorporant de nouveaux biomarqueurs plus fiables qui capturent ces variations. Ces biomarqueurs font actuellement l’objet de recherches actives et ne sont pas encore prêts pour une utilisation clinique à grande échelle, ont déclaré les chercheurs.

Dans l’intervalle, les médecins devraient assurer la transparence avec les patients chaque fois qu’ils appliquent la race dans l’une de leurs décisions de diagnostic ou de traitement, ont déclaré les chercheurs.

Ceci est particulièrement important car les patients testés dans différents contextes peuvent se retrouver avec deux estimations de la fonction rénale différentes, un écart qui est également lié à confondre les médecins qui traitent ces patients.

«Il est essentiel d’avoir un dialogue transparent et ouvert entre le médecin et le patient sur les aspects de l’identité utilisés pour guider leurs soins, et ceci est beaucoup plus large que la fonction rénale», a déclaré Manrai.

Les décideurs et les administrateurs d’hôpitaux pourraient utiliser les résultats de l’analyse pour aider à déterminer comment optimiser l’allocation des ressources pour les soins aux patients et la planification.

“Les hôpitaux sont aux prises avec ce problème en ce moment, et il y a un ensemble complexe de compromis dans les deux scénarios. Quelle que soit l’alternative qu’ils choisissent, il est important d’être conscient des effets potentiels en aval”, a déclaré Diao. «Si les prestataires savent quels changements peuvent survenir et comment ceux-ci peuvent affecter leurs populations de patients, ils peuvent planifier et allouer des ressources en conséquence.

Les co-enquêteurs comprenaient Gloria Wu, Herman Taylor, Kevin Tucker, Neil Powe et Isaac Kohane.

Le travail a été financé par la subvention des National Institutes of Health 5K01HL138259.

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